Høyesterett har i dom avsagt 17. juni 2020 tatt stilling til når et forsikringstilfelle har inntruffet under en lisensforsikring (loss of license) tegnet av arbeidsgiver for en ansatt. Dommen tar også stilling til om avtalelovens § 36 ga grunnlag for revisjon av forsikringsavtalen.

Etter en tolking av forsikringsavtalen kom Høyesterett til at forsikringstilfellet først inntraff da legelisensen faktisk ble trukket varig tilbake, og på et tidspunkt da forsikringen ikke var løpende fordi arbeidsforholdet hadde opphørt. Det hadde ikke betydning at arbeidstaker var blitt sykmeldt før arbeidsforholdet faktisk opphørte, eller at sykdommen var så alvorlig at det allerede ved sykmeldingen kunne vært grunnlag for å trekke lisensen tilbake. Høyesterett legger til grunn at forsikringsavtalen heller ikke kan revideres i medhold av avtalelovens § 36. Etter Høyesteretts vurdering er den konkrete urimelighet i dette tilfellet ikke er så markert, og det vises til at en revisjon vil innebære en betydelig utvidelse av forsikringsdekningen, enten ved at forsikringstiden forlenges vesentlig, eller ved at forsikringstilfellet omdefineres.

Arbeidsgiveren hadde fra 2015 tegnet en lisensforsikring til fordel for sine ansatte. Forsikringen innebærer at en ansatt som varig taper sin legegodkjennelse, har krav på erstatningsutbetaling fra forsikringsselskapet.

Som følge av nedbemanning mottok arbeidstaker oppsigelse på ettersommeren 2015. Den 4. november 2015 saksøkte han arbeidsgiveren med påstand om at oppsigelsen var ugyldig. Tvisten ble avgjort ved rettsforlik 28. januar 2016 og arbeidsforholdet opphørte samme dag. Partene var enige om at opphøret skjedde 31. januar 2016. Av rettsforliket fremgikk også at oppsigelsen skjedde som følge av virksomhetens forhold.

Fra 15. november 2015 ble den ansatte sykmeldt. Han var deretter sammenhengende sykmeldt og ute av arbeid. I januar 2017 ble det utstedt udyktighetserklæring og den tidligere ansatte sendte skademelding til forsikringsselskapet. Selskapet avviste kravet og viste til at han ikke lenger var ansatt da udyktighetserklæringen ble utstedt.

Høyesterett presiserer at et grunnleggende vilkår for ansvarsetablering i forsikringsretten er at det må ha inntruffet et forsikringstilfelle i forsikringstiden. Med forsikringstilfelle menes en omstendighet, begivenhet eller tilstand som utløser ansvar etter forsikringsavtalen, jf. Rt-2000-59 side 67 og Rt-2014-379 avsnitt 19.

Høyesterett legger til grunn at spørsmålet om hva som skal anses som et forsikringstilfelle, og hvilket tidsrom forsikringen gjelder for, må avgjøres på grunnlag av en tolkning av forsikringsavtalen. Avtalen må om nødvendig suppleres av forsikringsavtaleloven, som har regler som ikke kan fravikes til skade for sikrede.

Det uttales videre at forsikringsavtaler må tolkes objektivt og ut fra en naturlig språklig forståelse, jf. Rt-1997-1807 side 1813 (Cigna-dommen). Også forsikringsavtaler i forbrukerforhold må tolkes slik, jf. Rt-2014-379 avsnitt 16. Høyesterett påpeker at forsikringens formål kan trekkes inn ved tolkningen jf. Cigna-dommen, og dersom det er tvil om forståelsen av forsikringsvilkårene, «må uklarheten normalt gå ut over selskapet» – etter den såkalte uklarhetsregelen.

Etter en konkret tolkning av forsikringsavtalen kommer Høyesterett til at vilkårets opphørsbestemmelse må forstås som en henvisning til opphørsreglene i forsikringsavtalelovens § 19-6, og at det ikke er grunnlag for å forlenge forsikringstiden ytterligere.

I forsikringsvilkårene hadde forsikringsselskapet inntatt følgende bestemmelse: «Forsikringstilfellet anses som inntruffet den dag det er fastslått at tapet av legegodkjennelse er varig, jf pkt. 5.6».

Høyesterett vurderer om forsikringsvilkårene bør tolkes utvidende, slik at forsikringstilfellet inntreffer allerede på det tidspunktet helsesituasjonen er så dårlig at forskriftens vilkår for å frata sikrede legegodkjennelsen på varig basis er til stede. I vurderingen vises det til HR-2017-2414-A (spikerdommen) hvor det bare var et spørsmål om tid før de rustne spikerne ville skade panelet. I denne saken unnlot Høyesterett å tolke forsikringsvilkårene utvidende, fordi det «ut fra en naturlig forståelse av vilkårets objektive innhold er vanskelig å komme utenom at skade i dette tilfellet først kan konstateres når treverket er påvirket», og det ble blant annet lagt vekt på at vilkåret var basert på et entydig kriterium som var godt innarbeidet i forsikringsretten. Førstvoterende uttaler at de samme grunner tilsier at forsikringsvilkårene i angjeldende sak ikke kan tolkes utvidende.

I vurderingen ble underrettspraksis og praksis fra Finansklagenemnda ikke tillagt vekt, da
slik praksis ikke er entydig, og at det er enkeltheter i hver sak og avtale som kan bidra til å forklare de forskjellige resultatene.

På denne bakgrunn legger Høyesterett til grunn at sykmeldingen ikke er tilstrekkelig til å utløse krav mot forsikringsselskapet, og at en eventuell manglende videreformidling av sykmeldingen fra arbeidsgiver til forsikringsselskapet er uten betydning.

Saksforholdet ble også vurdert i forhold til avtalelovens § 36. I den konkrete vurderingen fremhever Høyesterett at forsikringstidens utløp er regulert i forsikringsavtalelovens § 19-6 som er blitt til etter et grundig lovarbeid, hvor partenes ulike interesser er veid mot hverandre, og det vises til Rt-2005-1112. Det presiseres at oppsigelsen fra arbeidsgiver førte til at forsikringsdekningen bortfalt, men at oppsigelsen var begrunnet i en nedbemanningsprosess, og at den ansatte ikke ble oppsagt etter at han ble varig sykmeldt. Høyesterett legge til grunn at det den konkrete urimelighet i dette tilfellet ikke er så markert at det kan gi grunnlag for revisjon av forsikringsavtalen. Det vises til at en slik revisjon vil innebære en betydelig utvidelse av forsikringsdekningen, enten ved at forsikringstiden forlenges vesentlig, eller ved at forsikringstilfellet omdefineres. Skulle den varige sykdommen – ikke tapet av legegodkjennelsen – utløse rett til utbetaling, vil forsikringsproduktet i realiteten endre karakter fra en lisensforsikring til noe som ligner på en sykeforsikring.

Du kan lese hele dommer her.

Erik
Erik Fjeldstad, 19.06.2020